附件

厦门市药品安全突发事件信息报送表

（ ）〔 〕 号）

报送单位： 审核人： 经办人：

年 月 日 时 分， 街道

（地点）发生

（事件简要描述），造成 （后果）

初步判断为 （级别） （类别）突发事件。

事件原因： 。

敏感要素： （如：敏感时期、敏感人员、敏感地点、敏感品种等）
现场指挥官（局级）：姓名 ，单位及职务 ，

手机号码： ；

现场联络员（此栏必填）：姓名 ，单位及职务 ，

手机号码： 。

（通知现场人员及时接听电话 是( 否(）
已采取措施和目前总体状况（详细情况可附书面续报）：

需要说明或协调解决的事项：