各区人民政府，市直各委、办、局，市属各医疗机构：

　　《厦门市进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　厦门市人民政府办公厅

　　2015年1月15日

　　厦门市进一步推进慢性病分级诊疗试点改革实施方案

　　为深入推进医药卫生体制改革，加快构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医秩序，促进医疗资源有效利用，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，结合我市实际，在我市慢性病（糖尿病、高血压）一体化服务试点基础上，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病的分级诊疗试点改革，坚持以群众利益为导向，发挥财政、医保、物价、医药等综合政策杠杆引导作用，遵循“急慢分治”的原则，推动建立具有我市特色的分级诊疗体系。

　　一、工作目标

　　在2014年试点工作基础上，至2015年第一季度，全市各区全面开展慢性病分级诊疗试点改革。在全市构建若干个以综合性医院（含中医医院）为龙头，各级公共卫生机构为支撑，基层医疗卫生机构为网格的慢性病分级诊疗医疗服务体系。

　　至2015年末，完善预约诊疗服务机制，大幅降低三级医院慢性病患者就诊比例和普通门诊比重，建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道。

　　2016年开始，在慢性病分级诊疗试点改革的基础上，逐步将分级诊疗改革拓展到一般常见病、多发病等领域，进一步完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

　　二、主要措施

　　（一）深化“三医联动”改革，进一步完善慢性病分级诊疗综合政策保障体系

　　1、实行差别化的财政补助政策

　　实行分级分类补助办法，财政投入重点向基层医疗机构倾斜，确保基层医疗机构正常运行和发展的需要。改革基层医疗机构收入分配政策，提高收入水平，进一步完善绩效工资制度和基层医疗机构奖励激励机制，提高在职员工按工作总量、工作质量等所计提奖励激励在收入中的比重，进一步调动基层医务人员的工作积极性。

　　调整财政补助方式与结构，对公立医疗机构建立与慢性病分级诊疗改革绩效考核结果挂钩的财政补助机制。调整三级公立医院普通门诊工作量补助为专项补助，引导三级公立医院将诊断明确、病情稳定的慢性病患者和一般常见病患者向基层医疗机构转诊，建立和完善基层医疗机构首诊责任制，鼓励基层医疗机构提供更好的服务。

　　2、建立健全差别化医保支付制度

　　发挥医保对就医行为的引导作用，以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口，探索按病种打包、上下联动的办法。

　　提高基层医疗卫生机构的门诊医疗费用总额控制指标，实行结算时向基层倾斜政策，以提高基层医疗卫生机构接诊慢性病患者的积极性。参保人员按照分级诊疗规范要求，从基层医疗机构办理转诊手续到上级医院或符合下转指征由上级医院转至基层医疗机构住院治疗的，实行差别化的医保结算政策。

　　3、实行差别化价格政策

　　取消基层医疗卫生机构执行“一般诊疗费”的价格政策，设立“诊察费”项目，其他服务项目按实际发生的项目收费。调整公立医院诊察费、护理费等收费标准，适当降低公立医院大型医学检查收费标准。

　　4、建立引导慢性病患者基层就诊的医疗服务机制

　　以三级医院为龙头，按照尊重历史、就近方便、双方自愿的原则，与二级医院、若干社区卫生服务机构建立分工协作机制。三级公立医院逐年增加基层协作医疗卫生机构慢性病专科门诊预约转诊号源，建立预约转诊“绿色通道”。引导患者通过基层转诊和预约转诊“绿色通道”，便捷享受三级医院专科门诊、专家门诊预约服务。

　　市卫生计生委会同市人社局制定、调整我市基层医疗卫生机构用药目录。基层医疗卫生机构可根据业务发展情况，使用基本药物和一定比例的医保目录内其他药物。同时，在二级及以上医院推行使用一定比例的基本药物。

　　制定出台慢性病分级诊疗制度、双向转诊标准，适时调整适合基层的慢性病诊疗目录，明确基层医疗机构的就诊范围，进一步规范各级医疗机构诊疗行为，合理引导广大群众就医。

　　（二）加强基层医疗机构及人才队伍建设，全面提升服务能力

　　建立和完善以社区卫生服务中心（镇卫生院）和村卫生室为基础的基层医疗卫生服务网络。落实《厦门经济特区基层卫生服务条例》，根据服务需要，在一定区域内合理增设社区卫生服务机构，鼓励社会办医机构参与社区医疗卫生服务。加快基层医疗卫生机构标准化建设进程，加强人才、中医药、适宜技术、仪器设备、信息化平台等要素配置。有条件的社区卫生服务中心可按规范设置慢病康复病房，以方便辖区患者的住院需要及三级医院病情稳定患者的社区康复需要。

　　加强基层全科人才的培养、引进和使用。通过政府购买服务等方式，缓解公立基层医疗机构人员不足等问题。进一步完善和推广“中医专家下社区、中医专家社区师带徒”等“强基层”措施。完善落实本市市属公立医院及二级以上行业管理医院的医师（含医技科室医师）晋升高级职称前到基层服务的政策。充分发挥我市全科医师培训中心作用，加快培训全科医师。社区全科医师每年应安排一定时间到上级医院慢性病相关专科进行轮转培训。

　　进一步加大健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。

　　（三）推广“三师共管、上下联动”服务模式，着力构建新型慢性病分级诊疗服务模式

　　在完善“糖友网”、“高友网”试点经验基础上，以试点医院为龙头，以“三师共管、上下联动”模式为切入点，在全市各区分别建立“医院-基层医疗卫生机构”医疗服务体系。鼓励大医院专科医师到基层服务，推动大医院慢性病普通门诊下移到基层。推广专科医师、全科医师、健康管理师组成的“三师共管、上下联动”服务模式，建立依托慢性病分级诊疗信息化管理平台，由专科医生提供专科化医疗和指导服务；全科医生提供连续性、整体化、长期责任制的预防保健、康复治疗和健康照顾；健康管理师提供健康检测、分析评估、健康指导和危险因素干预等辅助服务的新型慢性病全程规范诊疗服务管理模式。

　　厦门市“三师共管、上下联动”推广实施细则及补充方案，由市卫计委另行制定下发。

　　（四）大力推行全科医生基层签约服务

　　大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

　　鼓励以家庭为单位与社区全科医生签订服务，签约服务费按年收取，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人共同分担（具体标准和保障范围另行制定）。在充分考虑居民接受程度基础上，可对不同人群实行不同的签约服务项目与服务费标准。

　　市卫生计生委会同市直相关部门，研究制定推广全科医生签约服务工作实施方案，建立全科医生按服务人口、服务质量获取报酬的相关制度。各区卫生局、各级公共卫生机构，特别是疾病预防控制机构要发挥慢性病防控工作职能，加强对医院、基层医疗卫生机构慢性病防治工作的业务指导和督导检查，切实加强社区慢性病防治知识宣传。

　　为确保有序实施慢性病分级诊疗，在推进全科医师基层契约服务的同时，应针对符合条件的慢性病患者建立“三师共管、上下联动”的签约服务关系。

　　建立健全社区医生有效签约考核指标体系和激励机制，根据有效签约数，给予签约服务费。全科医生签约服务费及“三师共管”入网签约服务实施细则由市财政局、市人社局、市卫生计生委等部门另行制订。

　　（五）进一步放宽医师多点执业，充分调动医师参与慢性病分级诊疗的积极性

　　符合条件的执业医师经所在医疗机构备案、市卫生计生委注册后，可以到本市基层医疗机构多点执业。鼓励各级各类医院帮扶护理院、养老院内设医疗机构提高医疗水平、方便老人就医。鼓励符合资质的退休医师在居住地开办诊所，或利用业余时间到居住地附近医疗机构（含社会办医机构）坐诊，服务当地居民。鼓励符合资质的社会办医机构纳入基层医疗卫生服务网络，为居民提供医疗服务。

　　（六）建立完善的分级诊疗信息化管理平台

　　充分发挥厦门市市民健康信息系统的功能，加快构建双向转诊、协同服务信息化支持系统。完善社区卫生信息平台，加强基层医疗卫生机构远程会诊系统建设，实现市、区医疗卫生信息互联互通，资源共享，业务协同。按照“社区预约优先”的原则，优先向基层倾斜安排各类专家门诊号源和住院床位。积极拓展医疗信息资源共享服务，实现诊疗、用药、检查检验结果、健康档案等信息在上下级医疗机构间共享和交换。构建厦门市“慢病三师共管”信息管理平台，健全完善慢性病管理系统。

　　三、保障机制

　　切实加强对全市推进分级诊疗工作的组织领导，在市医改领导小组办公室内，设立市“分级诊疗工作小组”，各相关部门派员参加，以完善相关配套政策，协调推进此项工作。各区、各有关部门要完善慢性病分级诊疗和双向转诊管理，促使医疗行为更加规范，服务质量和管理效率整体提升，医药费用得到有效控制。要加强宣传，提高社会知晓率，积极争取广大群众和社会各界的理解与支持。