各区人民政府，市直各委、办、局，各有关单位：

　　《厦门市慢性病防治工作规划（2015-2018年）》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

　　厦门市人民政府办公厅

　　2015年1月4日

　　厦门市慢性病防治工作规划

　　（2015-2018年）

　　国家卫计委等15部委联合发布《中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）》以来，在市委市政府的正确领导下，在各区各部门的共同努力与密切配合下，我市慢性病防控工作取得显著成绩，海沧区、湖里区成为国家级慢性病综合防控示范区，思明区、集美区成为省级慢性病综合防控示范区，同安区、翔安区正在创建省级慢性病综合防控示范区。三级医院、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构三位一体的慢性病防控体系基本形成，慢性病信息平台属国内首创。为进一步加强我市慢性病防控工作，特制定本规划。

　　一、规划背景

　　心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下统称慢性病）是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病。慢性病的发生和流行与经济社会、生态环境、文化习俗和生活方式等因素密切相关。伴随工业化、城镇化、老龄化进程的加快，我市慢性病发病人数快速增加，已成为我市重大的公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高，其导致的死亡已经占到我市总死亡数的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是城乡居民因病致贫的重要因素，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

　　国内外经验表明，慢性病是可以有效预防和控制的疾病。近年来，我市承担了多个国家级慢性病预防和管理项目，开展了慢性病综合防控示范区创建工作，积累了一些慢性病防控的成功经验。但是，慢性病防治工作仍面临着严峻挑战，全社会对慢性病严重危害普遍认识不足，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚不完善，慢性病防治网络尚不健全，卫生资源配置不合理，人才队伍建设亟待加强。

　　我市要把加强慢性病综合防治工作作为改善民生、建设美丽厦门的重要内容，采取有力有效措施，认真贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国家卫计委等15部委制定的 《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，加强我市慢性病综合防控与治疗管理工作，遏制慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展。

　　二、基本原则

　　（一）坚持群众路线，科学规划，群防群治。各区政府要将慢性病防控工作作为建设美丽厦门的重要工作融入各项公共政策，贯彻以人为本，服务民众的群众路线，切实加强慢性病综合防治工作，制定科学有效的防控措施，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境。

　　（二）坚持政府主导，部门合作，社会参与。以建设美丽厦门为总纲，以深化医药卫生体制改革为指导，建立各级政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，建立健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，调动一切资源为慢性病综合防控提供保障。

　　（三）坚持突出重点，分类指导，注重效果。考虑我市城乡经济社会发展水平和慢性病及其危险因素流行程度，因地制宜制定适合不同人群的具体防治目标和控制策略，关注弱势群体和流动人口，提高慢性病防治的可及性、公平性和防治效果。

　　（四）坚持预防为主，防治结合，重心下沉。以城乡居民为服务对象，以控制慢性病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，强化基层医疗卫生机构的防治作用，促进预防、干预、治疗的有机结合。

　　三、工作目标

　　进一步完善覆盖全市的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力。努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。力争达到以下具体目标：

　　（一）慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%。

　　（二）全民健康生活方式行动覆盖全市各街道（镇），经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%，全市人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成年人吸烟率降低到25%以下。

　　（三）全市6个区中4个达到国家级慢性病综合防控示范区标准，2个达到省级慢性病综合防控示范区标准。

　　（四）医疗机构全面落实35岁以上人群首诊测血压制度，开展40岁以上人群体检测血糖服务。适龄儿童窝沟封闭覆盖率达30%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

　　（五）高血压、糖尿病登记率不低于60%；高血压和糖尿病患者规范管理率分别不低于35%、30%，管理人群血压、血糖控制率分别不低于30%、25%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%，40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内,开展重点癌症早诊早治工作。

　　（六）慢性病防控专业人员占各疾控机构专业人员的比例达10%以上。

　　四、防治措施

　　（一）加强领导，建立完善慢性病防治机构

　　各级政府要将促进全民健康作为转变发展方式、实现科学发展，建设美丽厦门的重要举措，加强对慢性病防治工作的组织领导，为创建国家级慢性病综合防控示范区制定具体发展指标，实行绩效考核。

　　市卫生行政部门制订慢性病综合防控专项行动计划，指导各级各类卫生机构推进实施。各级卫生机构要围绕慢性病防治总体目标和重点工作，结合实际，制订本机构防治规划和年度工作计划，切实解决防治工作中的问题和困难，落实人员配备、资金投入、监督奖励等政策和措施，大力加强社会动员，努力形成政府社会防治工作合力，保证目标的实现。

　　在厦门市三级综合医院设立高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病防治中心，负责相关慢性病的规范治疗和一体化管理。

　　将原厦门市控烟与健康协会改为厦门市控烟协会，成立厦门市预防医学会慢性病防治分会，组织慢性病和健康教育相关专业的专家为慢性病防控，健康促进和控烟工作提供政策指导和技术支持。

　　（二）关口前移，深入推进全民健康生活方式

　　充分利用大众传媒，广泛宣传慢性病防治知识，使人们自觉养成良好的健康行为和生活方式。卫生部门建立慢性病信息和知识权威发布平台，定期发布健康核心信息。广电、新闻出版等主要媒体设立健康专栏，传递科学的慢性病防治知识。建设厦门市健康生活科学馆，向市民推荐健康生活方式；出版发行《厦门市民健康生活指导手册》，指导市民建立健康生活方式；各级工会、妇联、科协、老龄委和各类社会学术团体发挥各自优势，按照规范信息，有组织地开展慢性病防治公益宣传和社会动员活动。

　　科学指导安全合理膳食，积极开发推广低盐、低脂、低糖、低热量的健康食品和餐饮，引导消费者选择健康食品，养成良好的饮食习惯。食药监管和商品流通监管部门要倡导和鼓励食品销售企业开设健康食品专柜，推行营养成份标识。卫生和食品药品监管等相关部门要宣传普及合理营养知识，推广支持性工具。提倡既要讲究营养平衡，又要避开有害因素，吃得安全，吃出健康。

　　积极营造运动健身环境。体育部门要加强对群众性体育活动的科学指导，逐步提高各类公共体育设施的开放程度和利用率；教育部门保证中小学生在校期间每天至少参加1小时的体育锻炼活动；机关、企事业单位建立工间操制度；社区积极推广健康生活方式指导员和社会体育指导员工作模式。

　　切实加强烟草控制工作。认真贯彻落实中共中央和国务院办公厅《关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项的通知》，全面推行公共场所禁烟；党政机关、医疗卫生机构、教育机构和各级文明单位等要率先成为无烟单位。同时加大控烟宣传教育力度，全面禁止烟草广告。三级医疗机构要设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务。宣传过量饮酒的危害。开展心理健康教育，普及心理健康知识。

　　（三）拓展服务，及时发现管理慢性病高风险人群

　　扩大基本公共卫生服务覆盖人群，全市医疗和社区卫生服务机构要开展血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等慢性病高风险人群的检出和管理，逐步将慢性病高风险人群管理纳入基本公共卫生服务项目。

　　基层卫生服务机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有效的干预，降低发病风险。定期开展社区诊断，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题。要推行血糖和简易肺功能测定，免费提供常见慢性病健康咨询指导，开展有针对性地健康教育。逐步推进社区开展口腔预防保健服务。

　　各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。各级医疗机构要积极开展高发癌症早期筛查和治疗，积极开展对癌症高风险人群肝炎、人乳头瘤病毒等二类疫苗的预防接种。推进医疗机构开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。

　　政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立职工动态健康档案，加强指导管理。有条件的机关、单位要积极创建“健康促进单位”，建立健康指标自助检测点，组织健康促进活动。单位医务室对健康体检中发现的高风险人群要进行监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。

　　各级疾病预防控制机构应开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。

　　零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。

　　（四）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果

　　心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治中心要研究推广慢性病防治适宜技术，对医院和社区专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院也要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。

　　基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。积极探索全科医生家庭服务模式。

　　在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。人力资源和社会保障部门要适当增加基层医疗卫生服务机构医保用药目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。

　　（五）明确职责，加强慢性病防治有效协同

　　加强各相关部门间协调沟通，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病防治工作重大问题，落实各项防治措施。

　　卫生部门制订慢性病防治方案，研究建立慢性病综合防控项目，做好组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。建立疾病预防控制机构、医院、专病防治中心、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。疾病预防控制机构和专病防治中心协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，探索建立慢性病患者医院社区一体化管理的工作模式，为慢性病管理提供业务指导和技术服务。

　　医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导，建立和基层医疗卫生机构之间慢性病患者的双向转诊机制。

　　基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。完善慢性病防控网底，整合公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，积极推进慢性病患者医院社区一体化管理的工作模式，促进慢性病防治结合。

　　各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责。健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，指导中小学健康体检医院开展慢性病防治的宣传、教育及开展窝沟封闭工作，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。

　　发展改革部门将慢性病防治相关内容纳入经济与社会发展规划，加强慢性病防治能力建设，保障慢性病防治工作的基本条件。

　　教育部门将营养、慢性病和口腔卫生知识纳入中小学健康教育教学内容，督促适龄儿童接受窝沟封闭治疗，监督、管理和保证中小学生校园锻炼的时间和质量。

　　财政部门根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变和疾病负担的变化，安排必要的慢性病防控经费。

　　环境保护部门加强环境质量监测与评价，强化环境污染综合治理。

　　民政部门组织基层居（村）委会，开展社区健康促进和健康教育，推进慢性病自我管理和社区健康生活方式推广活动。

　　体育部门贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身计划（2011-2015年）》，指导并开展群众性体育活动。

　　公安户籍管理，民政殡葬管理和统计局等部门要为慢性病综合防控工作提供必要的人口变化数据。

　　信息主管部门要将居民健康信息管理作为市民信息系统建设，促进信息消费的主要内容。

　　（六）抓好示范，提高慢性病综合防控能力

　　各区政府要将创建国家级慢性病防控示范区纳入近3年的工作目标，从人、财、物等各方面保障创建工作顺利进行。注重开展社区诊断，明确主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。充分发挥各级爱国卫生运动委员会和控烟协会的作用，丰富和深化爱国卫生工作的内涵。以健康促进和无烟单位创建为平台，通过政策引导，改善环境质量，增加健身场所，建设健康环境。促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。

　　通过开展慢性病综合防控项目的方式，在政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、社区管理和国际交流等方面开展研究与合作，以项目合作的方式提高慢性病综合防控水平。

　　（七）共享资源，完善慢性病监测信息管理

　　统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，继续完善脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤、伤害发病及死因登记报告。建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。结合居民健康档案和居民健康信息平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。进一步完善医院和社区慢性病双向转诊信息平台，为慢性病一体化管理提供信息技术支持。

　　（八）增加投入，建立社会多渠道筹资机制

　　正确认识慢性病防控投入的经济效益，转变观念，将更多的经费投入防病领域。发挥公共财政在慢性病防治工作中的基础作用，根据经济社会发展水平和慢性病流行程度，不断增加公共财政投入，逐步扩大服务范围，提高服务标准，完善投入方式，评估投入效果，提高资金效益。鼓励社会各界对慢性病防控的投入，引导企事业单位和个人积极参与，为防控慢性病提供公益性支持。

　　（九）培养人才，提高基层卫生机构服务能力

　　培养适应慢性病防治工作需要的医学专业与社会工作相结合的人才队伍。加强基层慢性病防控实用型人才培养，特别注重培养既掌握临床医学技能又熟悉公共卫生知识的人才，提高基层服务能力。切实加强政策保障，使基层医疗卫生人才引得进、用得上、留得住；在各类医师规范化培训中，强化慢性病防治和康复治疗内容，提高防治技能和康复医疗服务水平，降低慢性病致残率和残疾程度；加强慢性病防控学术带头人和创新型人才培养，全面提高慢性病科学防治水平。鼓励和支持社会工作人才参与慢性病防治工作。

　　（十）强化监督，实行防治工作绩效考核评价

　　卫生行政部门要加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为各级卫生机构的考核的重要内容。按照国家慢性病综合防控示范区的评价体系，定期对各区慢性病综合防治实施考核和评价。建立慢性病防治工作实施情况监测通报制度，加强监督检查，及时发现问题，不断完善政策。科学分析投入产出效益，综合评价政策措施效果。